协会服务热线
010-6226-7180
中药注射剂再引关注
2014/05/27 13:24:38
国家食品药品监管总局日前发布了《国家药品不良反应监测年度报告（2013年）》（以下简称报告），作为重点监测品种的中药注射剂再次位列抗感染药物之后被重点提及。虽然报告给出了“总体上看，2013年中药注射剂安全状况平稳”的评价，但近年来屡屡因安全性问题引发关注的中药注射剂毫无悬念地再一次成为焦点。那么，报告应该如何解读？中药注射剂未来应何去何从？就这些问题，记者采访了业内专家。
中药注射剂不良反应如何“解读”
报告称，2013年全国药品不良反应监测网络共收到中药注射剂报告12.1万例次，其中严重报告占5.6%。与2012年相比，中药注射剂报告数量增长17.0%，高于总体报告增长率；严重报告数量增长22.3%，与总体严重报告增长率基本持平。
“看一个药品的安全性，不能光看其不良反应的发生例数，因为例数和产品的使用量成正相关，而应结合不良反应发生例数和不良反应发生率，综合分析。”一位不愿透露姓名的专家表示，虽然此次发布的报告并未给出中药注射剂的不良反应发生率，但有两个数据可互为佐证。第一个数据是：报告指出，按药品类别统计，2013年药品不良反应/事件报告涉及的怀疑药品，化学药占81.3%、中药占17.3%、生物制品占1.4%。第二个数据是：据南方医药经济研究所统计，2013年中国化学制剂、中成药、生物制药的工业总产值分别为5931亿元、5242亿元和2465亿元。
“从这些数据可以看出，2013年，在中药工业总产值和化学制剂工业总产值相差不大的前提下，包括中药注射剂在内的中药的不良反应/事件的报告例数是远远低于化学药品的，因此不难推断出，中药包括中药注射剂的不良反应发生率仍远低于化学药品。”该专家说。
“我使用过的第一个中药注射剂品种是清开灵注射液，那是在上世纪七十年代，抗病毒药物还没有问世，重症肝炎的死亡率还很高，我们用清开灵治疗重症黄疸，不管西医中医都用，退黄利胆效果很好，30多年了也只碰到过两例严重不良反应。”北京地坛医院主任医师王融冰认为，近年来中药注射剂之所以屡屡被曝出安全性问题，一方面是因为这个品种确实在基础研究等方面存在不足，另一个重要原因在于临床应用数量的增长。“药物都有不良反应，用的量大了，不良反应自然就多。”
此外，王融冰认为，应注意报告中使用的特定词汇——不良反应/事件。其实，药品不良反应与不良事件是两个不同的概念。药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。而药品的不良事件是指药物治疗过程中所发生的不良临床事件，这种事件不一定与药物治疗有因果关系。“不良反应可以包含在不良事件里，而不良事件却未必就一定是由不良反应所引起的。比如前几年出现的刺五加注射液事件，是因为药品在存放过程中被污染，而茵栀黄注射液事件则是因为超范围应用于新生儿，这些都不是由药品不良反应引起的。”王融冰说。
不合理应用仍是最大隐患
王融冰认为，中药注射剂不良反应是中成药不良反应中的大户，除剂型本身的因素外，临床不合理应用是造成中药注射剂不良事件的重要原因之一，而不合理应用的一个主要表现就是不合理的联合用药。
这一点，也在此次发布的报告中有所体现，报告指出，“中药注射剂合并用药现象突出，应警惕药物的相互作用。”报告数据显示，通过对2013年中药注射剂不良反应/事件报告数量排名前20位的药品合并用药情况进行分析，其总体报告涉及合并用药的占41.0%，严重报告涉及合并用药的占54.1%。
报告指出，合并用药可能引起药物的相互作用。事实上，2011年国家药品不良反应监测年度报告已对中药注射剂合并用药现象进行过分析，提醒合并用药可能会加大中药注射剂的安全风险。但就2013年中药注射剂不良反应报告数据分析来看，合并用药现象并未得到有效缓解。因此，报告建议临床医生根据《中药注射剂临床使用基本原则》的要求，单独使用中药注射剂，禁忌与其他药品配伍使用，谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品，应考虑与中药注射剂的间隔时间以及相互作用等问题。
“感染打双黄连，中风就用香丹液……”这种用药顺口溜在一些医生甚至是患者中间流传甚广。北京中医药大学东直门医院的鲁卫星主任医师认为，这样的用药法则既机械，更不正确。使用中药注射剂尤其应按辨证施治的用药原则，严格区别中医药学中的功能与西药药理作用的概念，严格区分中医药学中主治与西医适应症的概念，不能不经辨证地盲目用药。
四川省古蔺县的个体中医师梅松政告诉记者，在基层，不合理应用中药注射剂的情况并不鲜见。“有些患者一进诊所就自行‘点药’，所依据的就是自己所谓的‘用药经验’，医生自己心里一定要有主心骨，拿准主意。行医这些年我也用过一些中药注射剂，没有出现什么不良反应，原则就把握住两条，一是坚决不联合用药，二是一定按中医理论辨证应用。”在梅松政看来，辨证施治是避免中药注射剂乃至中成药出现不良事件或不良反应的“法宝”。
此外，王融冰特别指出，中药注射剂不良事件的出现有一个特点，就是发生在基层医疗机构的多，尤其以严重不良事件最为明显，这与基层合理用药知识欠缺，以及出现不良事件后的抢救能力不足有很大的关系。此次发布的报告称，部分中药注射剂涉及的基层医疗卫生机构报告数量比例较大，提示基层使用此类药品可能存在较高风险。
以集约化促中药注射剂“涅槃”
报告列出了2013年中药注射剂严重不良反应/事件报告前十位的药品，分析这十个品种，不难发现有两个共同点：一是批准年代较早，二是生产企业众多。
中华中医药学会研究与评价办公室主任郭宇博指出，我国于2005年开始实施《药品注册管理办法》，规定一种新药上市，要经过严格的基础研究、动物实验和人体临床试验等程序，以确认其有效性、适应症和安全性。但大多数中药注射剂上市于上世纪七八十年代，《药品注册管理办法》还未实施。这导致了绝大多数中药注射剂存在“先天不足”——化学成分复杂且不明确、生产工艺粗放落后、质量标准不高甚至欠缺、原料质量不均一、质量控制手段落后、合理应用研究滞后等等。
为了解决上述问题，原国家食品药品监管局于2009年启动了中药注射剂安全性再评价工作。然而，据业内人士估计，由于再评价工作并非强制性要求，目前我国生产中药注射剂的约三四百家企业中，除少数几家基础比较好、实力较为雄厚的大企业外，绝大多数企业仍在观望，并未开展再评价工作。
“我们现在所有注射剂品种都已经完成或正在开展再评价，有的品种甚至完成了3万例的临床观察，确认了产品的有效性和安全性。这与我们从2001年就开始中药注射剂的提升工作有关。现在，我们的产品原料来自自己的GAP种植基地，确定品种、确定基源；生产过程采用全自动电脑在线控制，质量控制水平全面提高……”全国人大代表、神威药业董事长李振江认为，再评价工作有力推动了中药注射剂的产业提升。
李振江认为，应以产业集约化来促进中药注射剂产业的升级，即应通过多种手段引导中药注射剂生产向优势企业、优势品种集中。“比如，可以考虑将来在医保、基药目录中，在相应的品种后面，标注那些通过再评价的生产企业的名称。”
郭宇博认为，中药注射剂研究基础薄弱，“先天不足”，而通过对优秀中药注射剂品种的再评价和二次开发，使之形成基础研究扎实、生产工艺先进、临床疗效确切、安全性可靠、应用有法可依的“大品种”，才是解决当前中药注射剂困局的治本之道。
