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大病保险全面启动 不宜“大跃进”
2014/02/17 10:32:52
2月8日，国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（下称《通知》），强调“尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。”记者了解到，截至2013年底，已有超过20个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市。若试点工作按计划推开，这也意味着我国的医疗保障体系将从“普惠”向“普惠 特惠”进一步迈进。
目前，还有十多个省份未开展相关工作。知名财经评论人士余丰慧分析，直接原因是医保基金结余有限，而且又不能额外增加参保人员的缴费。
《通知》明确，在接下来的“重大问题研究”中，将加大包括“完善筹资机制等重大问题”的研究力度。各地也要对“大病保险报销不再局限于政策范围内”展开深入探索，对于“如何突破”和“突破到何种程度”做出进一步研究。对此，中国社科院专家对于大病保险的推进速度和突破力度提出了谨慎的意见，认为初始阶段应稳中求胜，不宜“大跃进”。
各地探索出特色
对于如何进一步提高大病保障水平的覆盖面、扩大报销病种和比例，有业内专家认为，关键是如何对合规医疗费用进行界定，提升统筹层次，并对完善筹资机制等重大问题有更科学的探索。
据悉，目前推进的试点中，江苏、浙江、山东和青海等区域在报销水平、筹资方式、基金运营等方面有明显的特色和优势，值得“拿来”。从浙江与江苏的对比中，也可发现不同区域在制度设计上体现出的当地特色。
以江苏太仓为例，其在进一步打破政策限制，提高合理医疗费用的政策设计上，有较好的示范作用。太仓市此前曾做过一年多的调研，对于“哪些人群需要被大病保险覆盖、会否增加老百姓负担、如何盘活现有医保资金结余、能否引入商业保险机构、引入商业保险后如何约束和监管理”等问题有深入研究。
记者了解到，仅2011年度，太仓社保部门从医保资金中筹集了2168万元，以城镇职工50元每人每年、城乡居民20元每人每年的标准，为全市所有参保人员购买了大病补充医疗保险。据当地人社局相关人士介绍，这只相当于全市当年医保资金累计结余的3%，差不多是累计资金的利息钱，不影响医保资金的安全性，却在当年使数千名大病患者获益。
有数据显示，2011年医保资金使用年度内，太仓市住院费用超过15万元的超过200人，由于施行大病保险制度，这些大病患者的报销比例几乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需药物都是自费项目，患者报销的比例只有50%，甚至低于当地医疗费用报销的平均水平。太仓的经验是，用筹集到的资金向商业保险机构购买服务,一旦大病患者的自负比例达到报销标准，社保部门和保险公司的联合办公室就启动大病保险程序。
另一方面，浙江省的试点虽然还未完全突破医保报销目录的限制，但在“基金风险共担机制更为多元”等设计的探索方面有独到之处。在原有基本医保和补充医保的基础上，大病保险完善了浙江省城乡居民的医疗保障体系。参保居民住院费用在基本医保中的平均结报率为69%，再加上大病保险，就可达到75%以上。
该省富阳市人社局社保中心相关人员告诉记者，按照有关文件精神，浙江省大病保险全部交由商业保险公司承办，除在医院窗口提供服务，还在重点医院驻场核查。
应发挥更多作用
浙江大学社会科学研究院副院长、中国保险学会副会长何文炯主持的浙江省城乡居民大病保险调研显示，地区试点设计了多样化的基金风险共担机制。例如浙江省金华市约定盈亏率超过保费4.5%的，超出部分由大病保险基金和商保公司按8：2分担；若按招标额核定后盈余率超过4.5%，超出部分由基金和商保公司按7：3分享。
“通过培育商业保险参与医保体系建设的服务能力，浙江省在基金风安全性上有了很好的探索。”富阳市人社局社保中心相关人员如是说。
当然，对于如何合理突破医保报销目录的限制，还是浙江省等很多试点省份接下来需要进一步探索的。尽管部分专家力推放开报销目录、取消封顶线，以进一步减轻老百姓医疗费用负担，但也有学者提出，在目前中国统筹水平参差不齐、商业保险运作经验尚浅的大环境下，大病医保的口子不能开得过大。
从上述试点经验也可看出，每个试点的实际情况，包括基本医疗保障、大病发病率等情况都不尽相同，资金是否够用还需当地做更细致的调研，要结合当地的发病率、合规费用范围、报销额度、共付比例等探索适合本地的大病保障制度。
“尽管今年处于政策支持的大形势下，大病医保的口子还是不宜开太大。应在付费方式上再下功夫，特别是要让基本医保发挥更多的作用。如果基本医保的付费方式做得较好，资金花得较好，就能减少落入大病医保的人数和金额数，大病医保基金才能花到实处。”采访中，某专家表示。
